Форма спортивної медицини

Інформацію надає координатор програми.

* Ім'я:
* Прізвище:
* Дата народження:
* Контактний номер телефону:
Адреса електронної пошти:
Ви користувалися послугами клініки спортивної медицини, що покривається вашою страховкою?
	ТАК, коли і де
	НІ
* Спортивна дисципліна, за якою буде проведено кваліфікацію:

* Коментарі:


*обов'язкові поля