Бланк спортивної медицини

За інформацією звертайтеся до координатора програми.

* Ім'я:
* Ім'я:
* Дата народження:
* Контактний телефон ..:
Адреса електронної пошти:
Чи користувалися ви послугами клініки спортивної медицини в рамках вашої страховки?
	ТАК, коли де
	НІ
* Спортивна дисципліна, для якої буде проводитися кваліфікація:

* Примітки:


* обов'язкові поля

Оновлена інформація щодо обробки персональних даних міститься в документі Політика обробки персональних даних в CM Luxmed

Правила обробки даних на веб-сайтах Luxmed викладені в нашій Політиці конфіденційності